ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ

ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Юридический адрес

4.

Почтовый адрес

5.

Номер телефона, факс, E-mail

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

7.

Дата присвоения ОГРН

8.

ИНН

9.

Радиослужба

10.

Полоса радиочастот

11.

Назначение сети

12.

Территория

13.*

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Копия сертификата соответствия РЭС (при необходимости).

2. ** Подлинник или нотариально заверенная копия заключения экспертизы о возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.

3. ***Копии учредительных документов юридических лиц, заверенные государственными органами, осуществляющими ведение единого государственного реестра юридических лиц, или нотариально заверенные копии указанных документов.

Копии передаточного акта или разделительного баланса.

Копия свидетельства о государственной регистрации вновь возникшего юридического лица, заверенная органом, выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия (при необходимости).

Копия документа, подтверждающего факт внесения записи о прекращении деятельности юридического лица в единый государственный реестр юридических лиц, заверенная органом, выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия (при необходимости).

Руководитель

М.П.

__________________

(подпись)

_____________________

(инициалы, фамилия)